姚晔 陈知絮 陈玥 杜廷钰 王道远 陈建设

河南中医药大学

河南省中医院

中医学认为男子生殖功能以肾为主导，如《素问》记述：“丈夫八岁，肾气实……二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”。男子的生育能力通过天癸来推动，天癸乃是肾中精气充盈后的产物，肾中阴阳精气充足在男性生长发育以及生殖机能成熟过程中起关键作用，肾虚常常导致男性不育症的发生^[1]。因外感六淫、内伤七情、跌仆损伤等原因，导致血液运行不畅，或血离经脉而淤积体内，形成瘀血，致精室经络阻滞不畅而影响生殖功能，导致男性不育症的发生。现代研究也显示，男性不育症多与肾虚血瘀有关^[2]。针对肾虚血瘀这一主要病机，补肾活血法是临床上治疗男性不育症的常用方法，各个医家有其用药心得。本研究采用数据挖掘的方法，对补肾活血法治疗男性不育症的用药规律加以探析和总结。

1.1 资料来源

检索中国学术期刊全文数据库（CNKI）、重庆维普数据库（VIP）以及万方数据库（WanFang）。时间跨度为2000年1月1日至2022年12月31日。使用检索词“男性不育症”、“少精子症”、“弱精子症”、“畸形精子症”、“精液液化异常”、“无精子症”and“补肾活血”联合搜索，检索选定为“主题”，检索补肾活血法为主治疗男性不育症的临床相关文献。共检索出文献389篇，删除重复文献，按纳入标准、排除标准进行二次手动筛选，最终纳入以补肾活血为主要治法的治疗男性不育症文献共计51篇，处方51首。

1.2. 纳入标准

①运用补肾活血法为主治疗男性不育症的文献；②文献中病历信息完整，方药组成、药物剂量完备；③中药汤剂为主的文献；④治疗结果显示有效。

1.3 排除标准

①动物实验、细胞实验、医家理论总结、系统综述等相关文献；②治疗方法涉及补肾活血法，但不以补肾活血法为主的文献；③药物组成显示不完整、单味用药的文献；④以中药外治法等非口服药物治疗的文献；⑤用药组成相同的文献只采用一次。

2.1  中药规范化

参照2020年版《中华人民共和国药典：一部》[3]对中药名称进行规范化处理。同种药物不以地域、炮制方法、别称区分，如生牡蛎、煅牡蛎统一为牡蛎，生龙骨、煅龙骨统一为龙骨，炒白术、生白术统一为白术，但性味、功效差异较大者，如怀牛膝改为牛膝，川牛膝仍为川牛膝，生地黄为生地黄，熟地黄为熟地黄，赤芍为赤芍，白芍、芍药统一为白芍。去除药物性味的相关修饰词，药味如微甘、微苦统一改为甘、苦，药性微寒、微温统一改为寒、温。

2.2 数据统计与分析

将收集到的方药信息录入录入Microsoft Excel 2019，对频次、性味、归经等进行分析。应用IBM SPSS Modeler 18.0对频数≥5的药物进行网络可视化分析展示，利用Apriori算法进行关联规则分析。运用IBM SPSS Statistics 26.0软件对频次大于5的药物进行系统聚类分析。

3.1常用药物频次分析

纳入处方51首，包含中药98种，累计用药频次597次。其中用药频次≥5次的药物依次为当菟丝子、枸杞子、当归、淫羊藿、熟地黄、丹参、黄芪、车前子、五味子、覆盆子、桃仁、茯苓、甘草、山茱萸、赤芍、巴戟天、川芎、水蛭等。见表 1。

注：百分率为频次与处方数之比。

表1 补肾活血法治疗男性不育症药物频次分布

3.2性味归经分析

98种药物的药性以温性（40次）最多，寒性（31次）、平性（20次）次之；药味以甘味（57次）为最多，苦味（47次）、辛味（31次）次之；归经以肝经（64次）、肾经（46次）、脾经（31次）为主。见图 1。

图1 性味归经分析

3.3关联规则分析

运行SPSS Modeler 18.0软件输出药物组合网络图，见图 2。关联规则分析将支持度设为＞40%，置信度＞设为85%，提升度＞1视为强关联，得到常用药物组合14个，置信度排名前5位依次为菟丝子-当归-枸杞子、菟丝子-淫羊藿-枸杞子、菟丝子-丹参、菟丝子-淫羊藿-当归、菟丝子-淫羊藿。见表2。

图2 药物组合网络图

表2 补肾活血法治疗男性不育症药物关联规则分析

3.4聚类分析

对频次≥5次的药物导入Spss Statistic 26进行系统聚类分析，结果分为10个药对，6个聚类方。药对为菟丝子-枸杞子、五味子-覆盆子、茯苓-山药、甘草-牡丹皮、黄精-沙苑子、桃仁-赤芍、巴戟天-肉苁蓉、党参-白术、荔枝核-王不留行、女贞子-紫河车。第一类聚类方：菟丝子、枸杞子、当归、淫羊藿、熟地黄、丹参、黄芪、五味子、覆盆子、车前子；第二类：茯苓、山药、山茱萸；第三类：甘草、牡丹皮、桃仁、赤芍；第四类：巴戟天、肉苁蓉、红花；第五类：党参、白术、川牛膝；第六类：荔枝核、王不留行、牡蛎、黄精、沙苑子。见表3、表4。

表3 补肾活血法治疗男性不育症药物药对聚类情况

表4 补肾活血法治疗男性不育症药物聚类方情况

男性不育症在中医学中属于“不育”、“无嗣”等范畴，致病因素较为复杂，临床有无精子症、少精子症、弱精子症、精液液化异常、精索静脉曲张型不育、畸形精子症等多种表现。现代中医学研究显示肾虚血瘀为男性不育症的重要病机。肾藏精，为生殖之精之本，肾精亏虚、精室失用是男性不育症的基本病机[4]。许多男科疾病的病位多与肾相关，其病理机制可归结为“脑-心-肾-精室”生殖轴[5]。心主血脉，血能养神，血脉充则脑络和，脑神则灵。肾藏精，化髓充脑。精室的概念较为宽泛，包括“丹田、命门”、“广义之肾”、“生殖之肾”以及“前列腺、睾丸”等器官[6]。精室由肾所主，并与冲任相关，具有化生和贮藏精液、维持男子性功能及开阖精、溺之窍的功能[7]。基于“脑-心-肾-精室”生殖轴，肾为生殖疾病病机与辨证论治的核心[5]。若男性生殖轴功能失调，可引起男性不育等男科疾病的发生[7–10]。张景岳曾提出：“凡人之气血，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者”。一方面提示肾虚会导致血瘀，若肾精不足则气血生化无源，脉络空虚则血液运行无力，久而生瘀。另一方面，血瘀导致精血不能输送，加重肾中精气的不足。因此，肾虚、血瘀互为因果，而肾虚血瘀是男性不育症最常见的病理机转，常贯于男性不育症的始末。

本研究对补肾活血法为主治疗男性不育症的文献方药进行分析。高频药物结果显示，频次排名前十的药物为菟丝子、枸杞子、当归、淫羊藿、熟地黄、丹参、黄芪、车前子、五味子、覆盆子。频次最高的药物是菟丝子，菟丝子既可补肾阳，又能滋肾阴，补而不峻，温而不燥，其主要药效成分为菟丝子黄酮,具有调节生殖内分泌激素水平、抑制细胞凋亡以及抑制氧化应激多种药理活性[11]。研究发现，菟丝子黄酮可以通过调节Nrf2/HO-1、ERK/Nrf2-ARE等信号通路，缓解睾丸氧化损伤，促进生精功能，从而改善精子活力、存活率等而治疗男性不育症[12–14]。枸杞子味甘、性平，具有平补阴阳、益精填髓作用，《本草经集》曰枸杞子“补益精气，强盛阴道”。枸杞子中含有枸杞多糖、枸杞多酚类、枸杞色素等多种活性成分，其主要作用为抗氧化应激及清除自由基、抑制生精细胞凋亡等[15,16]，可改善男性的生殖能力。常用药物包含了枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子、车前子，为五子衍宗丸的组成药物，五子衍宗丸功擅补肾益精，是治疗肾精亏虚证的代表方剂。研究发现五子衍宗丸可通过多靶点及多信号通路促进精子增殖和增进精子运动能力[17]，具有保护线粒体膜完整、减轻线粒体肿胀、抑制精子线粒体膜电位的下降，避免线粒体损伤的作用[18]。其中的药对枸杞子-菟丝子，是治疗男性不育症常用的一组药对，具有抑制细胞凋亡、抑制炎症反应和促进精子生成的作用，能修复睾丸的组织损伤[19,20]。常用药物当归含有多糖类、黄酮类、氨基酸等活性物质，有补血活血的功效，且当归-熟地黄药对从抗细胞凋亡、抑制炎症反应等途径治疗男性不育症[21]。黄芪作为高频药物之一，其通过促进Leydig细胞、Sertoli细胞增殖，降低精子PTP1B表达水平来保护生精小管和Leydig细胞的正常结构，并且抑制P38MAPK信号通路的磷酸化保护生殖系统氧化应激损伤[22–24]。黄芪通过补益后天之气来充养先天肾气，使得气旺则血行、瘀去则络通。由当归、黄芪组成的当归补血汤通过减少凋亡对高脂饮食（HFD）导致的睾丸损伤具有保护作用[25]。淫羊藿中的淫羊藿苷可以通过抗氧化应激减轻精子DNA损伤、保护精子线粒体膜电位[26]。熟地黄与菟丝子、枸杞子、当归为右归丸的核心组成药物，通过下丘脑-垂体-性腺轴调节黄体生成素分泌影响生殖细胞功能[27]。丹参有效成分具有改善微循环、抗氧化及促进组织修复与再生等作用，能有效抵抗慢性炎症的发展[28]。在补肾填精的基础上，配合活血化瘀药物，能够调节血液循环，更好的改善体内生精环境，从而起到改善不育症的效果[29]。

常用药物关联规则结果显示，13个常用药物组合中，根据置信度排序前5的依次为菟丝子-当归-枸杞子、菟丝子-淫羊藿-枸杞子、菟丝子-丹参、菟丝子-淫羊藿-当归、菟丝子-丹参-枸杞子。其中菟丝子味辛、甘，性平，归肝、肾、脾经；当归味辛、甘，性温，归肝、心、脾经；枸杞子味甘，性平，归肝、肾经；丹参味苦，性寒，归心、肝经；淫羊藿味辛、甘，性温，归肝，肾经；熟地黄味甘，性温，归肝、肾经。上述用药多甘、温，性平，多归肝、肾、脾三经，与本次统计的性味归经数据相吻合。其中菟丝子、淫羊藿补肾阳，枸杞子补肾阴，熟地黄滋阴补血，当归活血通经络，丹参活血化瘀，体现了补肾活血法用药原则。

药味多为甘、苦、辛，辛开苦降使泄中寓开、通中有降，甘味药寓补于通，以助补肾活血之功。从药物归经上看，以肝、肾、脾经为主，表明男性不育症病位主要在肝肾脾。肝经“循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹”，男性生殖脏器与肝经的循行部位密切有关，正如《灵枢》曰：“肝者，筋之合也，筋者聚于阴器”。从肝的功能上看，肝调畅气机，主藏血，调节血液分布，若肝功失常，则气血流通不畅，使宗筋气血不通，可引发阳痿、早泄。肝主疏泄，若肝失疏泄，气机失调，影响精关开阖，使男性排精以及生殖功能受到影响[30]。肾为封藏之本，精之处，主生殖。肾受五脏六腑之精而藏之，肾精的来源，一是禀受自父母的先天之精，二是受水谷精气以及脏腑所化生的后天之精濡养。再者，肾为脏腑之本、三焦之源，为五脏阴阳之根，因此，肾为男性不育症发病的核心。脾为后天之本、气血生化之源，先天之精需后天之精的不断充养才能充盛而发挥生殖的作用，因而有医家提出脾肾两虚是男性不育症的发病关键[31]。

聚类分析显示，第一类聚类方药物组成包括菟丝子、枸杞子、当归、淫羊藿、熟地黄、丹参、黄芪、五味子、覆盆子、车前子，为五子衍宗丸加用当归、丹参、淫羊藿、熟地黄等，共奏补肾活血之效，是治疗肾虚血瘀型男性不育症的基本方剂。聚类方“茯苓、山药、山茱萸”为六味地黄丸的补益药物，具有滋阴补肾的作用。聚类方“甘草、牡丹皮、桃仁、赤芍”包含桂枝茯苓丸的主要组成药物，桂枝茯苓汤可通过活血化瘀消癥之功效治疗男性不育症[32]。聚类方“巴戟天、肉苁蓉、红花”具有温肾助阳活血的功效，聚类方“党参、白术、川牛膝”、“荔枝核、王不留行、牡蛎、黄精、沙苑子”为在补虚的基础上加用活血药物，共奏补肾活血之功。

对于男性不育症的治疗，补肾活血法是常用的治疗方法，本研究对补肾活血法治疗男性不育症的用药规律进行了探析和总结，多种分析结果显示在补肾活血法治疗男性不育症中，五子衍宗丸、六味地黄丸和桂枝茯苓丸为最常用的基础方剂，多以此三种方剂为基础加减药物。本研究采用数据挖掘技术，所得的用药规律较为客观，为临床治疗男性不育症的方药选择提供了依据和指导。由于本研究纳入的文献数量尚不太多，对全面反映补肾活血法治疗男性不育症的用药规律可能有影响，未来可增加样本量深入研究。

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来源：中医药知识服务平台

编辑：陈明锐

审核：王堂新

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